肾癌临床实践指南(中国版)

发布时间:2011 来源:NCCN Clinical Practice Guidelines in OncologyTM

Copyright © National Comprehensive Cancer Network 2011. All rights reserved.“NCCN”, the NCCN logo, and “National Comprehensive Cancer Network” are registered trademarks of the National Comprehensive Cancer Network.

The Chinese edition of NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Kidney Cancer Guideline 2011 is the Chinese adapted version of NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Kidney Cancer Guideline, V.2.2011 as permitted and endorsed by NCCN. It is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field.

The original guideline and Chinese edition are both available at: http://www.nccn.org. To view the most recent and complete version of the guideline, go online to www.nccn.org. These Guidelines and illustrations herein may not be reproduced in any form for any purpose without the express written permission of the NCCN.

These Guidelines are a work in progress that will be refined as often as new significant data becomes available. The NCCN Guidelines are a statement of consensus of its authors regarding their views of currently accepted approaches to treatment. Any clinician seeking to apply or consult any NCCN guideline is expected to use independent medical judgment in the context of individual clinical circumstance to determine any patient's care or treatment. The National Comprehensive Cancer Network makes no warranties of any kind whatsoever regarding their content, use or application and disclaims any responsibility for their application or use in any way.

This publication should not be used for commercial purpose. It is provided for free to Chinese medical professions with the support of the unrestrictive educational grant of Bayer Healthcare Co. Ltd. which exerts no influence to the formation of the Chinese edition of NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Kidney Cancer Guideline 2011.

NCCN肾癌专家组成员

*Robert J. Motzer, MD/Chair † Þ Memorial Sloan-Kettering Cancer Center 

Neeraj Agarwal, MD ‡ Huntsman Cancer Institute at the University of Utah 

Clair Beard, MD § Dana-Farber/Brigham and Women’s Cancer Center 

Sam Bhayani, MD ω Siteman Cancer Center at Barnes-Jewish Hospital and Washington University School of Medicine 

Graeme B. Bolger, MD † University of Alabama at Birmingham Comprehensive Cancer Center 

Michael A. Carducci, MD † Þ The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins 

Sam S. Chang, MD ω Vanderbilt-Ingram Cancer Center 

Toni K. Choueiri, MD † Þ Dana-Farber/Brigham and Women’s Cancer Center 

Steven L. Hancock, MD § Þ Stanford Comprehensive Cancer Center 

Gary R. Hudes, MD † ‡ Fox Chase Cancer Center 

Eric Jonasch, MD † The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center 

David Josephson, MD ω City of Hope Comprehensive Cancer Center 

Ellis G. Levine, MD † Roswell Park Cancer Institute 

Daniel W. Lin, MD ω Fred Hutchinson Cancer Research Center/Seattle Cancer Care Alliance 

Kim A. Margolin, MD † ‡ Fred Hutchinson Cancer Research Center/Seattle Cancer Care Alliance 

M. Dror Michaelson, MD, PhD † Massachusetts General Hospital Cancer Center 

Thomas Olencki, DO † The Ohio State University Comprehensive Cancer Center - James Cancer Hospital and Solove Research Institute 

Roberto Pili, MD † Roswell Park Cancer Institute 

Thomas W. Ratliff, MD † St. Jude Children’s Research Hospital/University of Tennessee Cancer Institute 

Bruce G. Redman, DO † University of Michigan Comprehensive Cancer Center 

Cary N. Robertson, MD ω Duke Comprehensive Cancer Center 

Charles J. Ryan, MD † ω UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center 

Joel Sheinfeld, MD ω Memorial Sloan-Kettering Cancer Center 

Philippe E. Spiess, MD ω H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute 

Jue Wang, MD † UNMC Eppley Cancer Center at The Nebraska Medical Center 

NCCN Mary Dwyer, MS Rashmi Kumar, PhD

 

† 肿瘤内科

‡ 血液科/血液肿瘤科

§ 放射治疗/肿瘤放射科

Þ 内科

ω泌尿科

* 编委会成员

 

NCCN特别鸣谢

NCCN指南中国版专家组

召集人: 

孙 燕
中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院 

NCCN代表:
Kim A. Margolin, MD
Fred Hutchinson Cancer Research Center/
Seattle Cancer Care Alliance of University of Washington 

NCCN肾癌临床实践指南(中国版)专家组

组长:

那彦群
北京大学首钢医院 

秦叔逵
中国人民解放军第八一医院 

成员(按拼音排序):

陈嘉
江苏省肿瘤医院 

何志嵩
北京大学附属第一医院 

黄翼然
上海交通大学医学院附属仁济医院 

焦顺昌
中国人民解放军总医院(三0一医院) 

李鸣
北京大学临床床肿瘤学院、北京肿瘤医院 

孙光
天津医科大学附属第二医院 

孙颖浩
第二军医大学附属长海医院

 

执笔人:

马建辉
中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院 

郭军
北京大学临床肿瘤学院、北京肿瘤医院 

王金万
中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院 

谢晓冬
沈阳军区总医院 

叶定伟
复旦大学附属肿瘤医院 

叶章群
华中科技大学同济医学附属同济医院 

于世英
华中科技大学同济医学院附属同济医院 

于世英
华中科技大学同济医学院附属同济医院 

张沂平
浙江省肿瘤医院 

周芳坚
中山大学附属肿瘤医院

 

目录

NCCN肾癌专家组成员 

指南更新概要 

初步检查(KID-1)

Ⅰ~Ⅲ期肾癌的初始治疗及随访(KID-1)

Ⅳ期肾癌的初始治疗(KID-2)

复发和由于内科或外科原因无法手术切除的Ⅳ期肾癌

透明细胞为主型肾癌的一线治疗及后续治疗(KID-3)

非透明细胞型肾癌的全身治疗(KID-4) 

手术治疗原则(KID-A)

根据UISS风险组划分制定的局限性和局部进展性肾癌患者的术后监测方案(KID-B)

影响生存期的不良因子(KID-C) 

分期(ST-1)

临床试验:NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理,因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验研究。 

NCCN对证据和共识的分类:

除非特别指出,NCCN对所有建议均达成2A类共识。见NCCN对证据和共识的分类

声明:

本指南中标注“※”处为中国专家根据国内实际情况进行明显改动或补充之处,内容有别于英文版,参考时请注意。

作为共识,NCCN肿瘤学临床实践指南反映了作者们对目前认可的治疗方法的观点,欲参考或应用这些指南的临床医师应根据个人具体的临床情况做出独立的医疗判断,以决定患者所需的护理和治疗。任何寻求使用这些指南的患者或非医生人员应咨询医生关于它们的合理应用。

NCCN肿瘤学临床实践指南编译力求精确表达反映原版英文指南。NCCN不保证指南编译的有效性,也不承认任何无限制性的担保、表达及暗示。NCCN不担保指南编译或指南本身的精确性和完整性。NCCN不保证或担保或陈述指南的应用及应用结果。NCCN及其成员不对涉及指南无限制性应用的任何偶然的、间接的、特殊的、惩罚性或作为结果的补偿费承担任何责任。

 

指南更新概要

NCCN肾癌指南2011年中国版与2010年中国版相比,变更之处主要包括:

 

KID-1:

• 对于Ⅰ~Ⅲ期肾癌,初始治疗原则增加了按照ⅠA期、ⅠB期和Ⅱ期、Ⅲ期患者分别推荐相应的治疗选择。

• 新增脚注c:“见手术治疗原则(KID-A)”。

• 新增脚注d:“开放手术或者机器人/腹腔镜手术”。

• 脚注e中增加:“推荐制定实用的随访方案”。

 

KID -3:

• 对于透明细胞为主型肾癌:

➤ 一线治疗中,新增脚注g:“患者一般情况佳并且器官功能正常”。

➤ 一线及后续治疗中,增加英文版中列有但在中国尚未批准的药物作为治疗选择。

 

KID-4:

• 对于非透明细胞型肾癌的全身治疗:

➤ 增加英文版中列有但在中国尚未批准的药物作为治疗选择。

➤ 对于仅用于肉瘤样癌的化疗(3类证据),修改为吉西他滨+多柔比星联合治疗,而删除了卡培他滨、氟尿苷、5-FU、多柔比星单药治疗。

 

KID-A:

• 手术治疗原则

➤ 第一条修改为:“小的单侧肿瘤(T1a和选择性T1b患者)”和“孤立肾、肾功能不全、双侧肾肿瘤、家族性肾细胞癌”。

➤ 新增第二条:“保留肾单位的手术应当由对此项手术操作熟练的外科医生进行”。

➤ 第三条中增加:“但推荐用于术前影像学检查显示或术中触及/可见淋巴结肿大的患者”。

➤ 第六条中增加:“能量消融技术与传统外科手术相比局部复发率更高”,并附有2篇相应的参考文献。.

➤ 新增最后一条:“全身治疗前进行减瘤手术的患者通常应当具备以下条件:一般情况好(ECOG PS<2),无脑转移”。

 

ST-1:

• 该分期已经更新为美国癌症联合委员会(AJCC)肾癌TNM分期2010年版。

a 可考虑对小肾肿瘤进行穿刺活检以明确肿瘤性质并指导监测、冷冻或射频消融决策。

b 鼓励患者参加临床试验。

c 见手术治疗原则(KID-A)。

d 开放手术或者机器人/腹腔镜手术。

e 没有哪个随访计划能够适用于全部患者。应当根据患者和肿瘤的特点进行个体化随访。推荐制定实用的随访方案。

*不适合手术的小肾癌患者。※

c见手术治疗原则(KID-A)。

e没有哪个随访计划能够适用于全部患者。应当根据患者和肿瘤的特点进行个体化随访。推荐制定实用的随访方案。

f根据症状和转移灶的范围进行个体化治疗。

h预后不良患者的定义为具有≥3项影响生存期的不良因子的患者。见影响生存期的不良因子(KID-B)。

i最佳支持治疗可包括姑息性放疗,转移灶切除或双膦酸盐治疗骨转移。

§SFDA尚未批准此药用于肾细胞癌的治疗。※

※鉴于目前中国食品药品监督管理局(SFDA)批准在中国上市治疗肾癌的靶向药物仅有索拉非尼和舒尼替尼。索拉非尼在中国上市的2年多时间里,国内学者们对其进行了相关的临床研究,初步结果显示:索拉非尼推荐剂量(400 mg, bid)作为一线或二线治疗均能使部分肾癌患者获益;接受索拉非尼增量(600 mg~800 mg, bid)或索拉非尼联合IFN α治疗能够提高临床的有效率;且绝大多数中国患者接受索拉非尼治疗的耐受性良好[a-i]。舒尼替尼已经在中国上市,Ⅳ期临床试验患者入组已经结束,试验数据正在整理中。故中国专家组对本指南中推荐的对复发或不能手术切除的Ⅳ期肾 癌患者靶向治疗方案进行了部分修改,并在讨论中加入了中国初步临床研究结果,供大家临床应用时参考。

 

手术治疗原则

● 选择适当患者实施保留肾单位手术,例如:

➤ 小的单侧肿瘤(T1a和选择性T1b患者)

➤ 孤立肾、肾功能不全、双侧肾肿瘤、家族性肾细胞癌

● 保留肾单位的手术应当由对此项手术操作熟练的外科医生进行。

● 区域性淋巴结清扫术为可选术式,但推荐用于术前影像学检查显示或术中触及/可见淋巴结肿大的患者。

● 如果肿瘤没有累及肾上腺,根据肿瘤大小和位置判断为非高危肾上腺转移的情况下可保留肾上腺。

● 肿瘤广泛侵犯下腔静脉的患者需要由特殊医疗团队治疗。

● 随访观察或者消融技术(如冷冻消融或射频消融):

➤ 可考虑用于无法手术的T1期肾癌患者。

➤ 为指导监测、冷冻消融和射频消融决策,可考虑对小肾肿瘤进行穿刺活检以明确肿瘤性质†。

➤ 尚无能量消融技术与外科手术(即开放或腹腔镜下的完全或部分肾切除术)随机对照研究结果。

➤ 能量消融技术与传统外科手术相比局部复发率更高。1, 2

● 全身治疗前进行减瘤手术的患者通常应当具备以下条件:

➤ 一般情况好(ECOG PS<2)

➤ 无脑转移

†对难以决定是否手术的早期疾病或高危患者可考虑活检。※

1Campbell SC, Novick AC, Belldegrun A, et al. Practice Guidelines Committee of the American Urological Association. Guideline for management of the clinical T1 renal mass. J Urol 2009;182:1271-1279.

2Kunkle DA, Uzzo RG. Cryoablation or radiofrequency ablation of the small renal mass: A meta-analysis. Cancer 2008;113:2671-2680.

根据UISS风险组划分制定的局限性和局部进展性肾癌患者的术后监测方案ω

ωNCCN英文版指南V.1.2011已删除此页,但是中国专家经讨论后,一致认为此页建议对局限性和局部进展性肾癌患者的术后监测有指导意义,故予保留。

Þ包括全血细胞计数、血生化和肝功能检查。

随访3年之后可以用胸片代替胸部CT检查。

1 Lam J, Shvarts O, Leppert J, et al. Postoperative surveillance protocol for patients with localized and locally advanced renal cell carcinoma based on a validated prognostic nomogram and risk group stratification system. J Urol 2005;174:466-472.

 

影响生存期的不良因子1

预后不良患者的定义为具有≥3项影响生存期的不良因子的患者。

● 乳酸脱氢酶(LDH)水平>正常水平上限的1.5倍

● 血红蛋白<正常水平下限

● 校正血钙水平>10 mg/dL(2.5 mmol/L)

● 初始诊断到开始全身治疗的时间间隔小于1年

● Karnofsky体力状态评分≤70

● 转移器官数目≥2个

1 Hudes G, Carducci M, Tomczak P et al. Temsirolimus, interferon alfa, or both for advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2007;356(22):2271-2281.

 

表1

AJCC肾癌TNM分期系统(2010年第7版)

原发肿瘤(T)

TX 原发肿瘤无法评估

T0 无原发肿瘤证据

T1 肿瘤局限于肾脏且最长径≤7 cm

T1a 肿瘤局限于肾脏且最长径≤4 cm

T1b 肿瘤局限于肾脏且最长径>4 cm但≤7 cm

T2 肿瘤局限于肾脏且最长径>7 cm

T2a 肿瘤局限于肾脏且最长径>7 cm但≤10 cm

T2b 肿瘤局限于肾脏且最长径>10 cm

T3 肿瘤侵犯大静脉或肾周组织但未侵犯同侧肾上腺且未超过肾周 (Gerota)筋膜

T3a 肿瘤大体侵犯肾静脉或其包含肌层的分支段,或者肿瘤侵犯肾周 和/或肾窦脂肪但未超过Gerota筋膜

T3b 肿瘤大体侵犯横膈膜以下的腔静脉

T3c 肿瘤大体侵犯至横膈膜以上的腔静脉或侵犯腔静脉壁

T4 肿瘤侵犯范围超过Gerota筋膜(包括直接侵犯同侧肾上腺)

 

区域淋巴结(N)

NX 区域淋巴结无法评估

N0 无区域淋巴结转移

N1 有区域淋巴结转移(单个或多个)

 

远处转移(M)

M0 无远处转移

M1 有远处转移

 

解剖学分期/预后分组

Ⅰ期 T1 N0 M0

Ⅱ期 T2 N0 M0

Ⅲ期 T1或T2 N1 M0

      T3 N0或N1 M0

IV期 T4 任何N M0

      任何T 任何N M1

经美国癌症联合委员会(AJCC,Chicago,Illinois)允许后使用。此分期 的原出处为Springer Science and Business Media LLC(SBM)于2010年出 版的《AJCC癌症分期手册》(第7版)。(更多信息请访问www.springer. com)。任何对该资料的引用都必须注明AJCC为原出处。采用此处信息的 材料未经代表AJCC的Springer SBM的书面允许不得再次使用或分发。

 

讨论

NCCN对证据和共识的分类

1类:基于高水平证据(如随机对照试验)提出的建议,专家组一致同意。

2A类:基于低水平证据提出的建议,专家组一致同意。

2B类:基于低水平证据提出的建议,专家组基本同意,无明显分歧。

3类:基于任何水平证据提出的建议, 专家组意见存在明显分歧。

除非特别指出,NCCN对所有建议均达成2A类共识。

 

概述

2010年,全美预计新诊断肾癌患者58,240例,因肾癌死亡者13,040例[1] 。肾细胞癌(renal cell carcinoma,RCC)约占所有恶性肿瘤的2%~3%,诊断时的中位年龄为65岁。在过去的65年中,RCC的发病率以每年2%的速度增长。发病率增长的原因尚不清楚。RCC约占肾脏肿瘤的90%,其中的85%为透明细胞癌[2]。其他的少见肿瘤类型包括乳头状细胞癌、嫌色细胞癌、集合管癌(Bellini集合管癌和髓样癌)。集合管癌在肾癌中所占的比例不到1%。髓样癌是集合管癌的一种亚型,最早被描述见于镰状细胞阳性患者。※

中国各地区RCC的发病率及死亡率差异较大,据全国肿瘤防治研究办 公室和卫生部卫生统计信息中心统计的1988~2002年肿瘤发病及死亡资料显 示:①1988~1992年、1993~1997年、199~2002年3个时间段肾及泌尿系其 它恶性肿瘤(肾盂、输尿管、尿道恶性肿瘤)的发病率分别为4.26/10万、 5.40/10万、6.63/10万,按此发病率并依据我国统计的各年的人口数量估算 1992年、1997年和2002年肾及泌尿系其它恶性肿瘤发病人数分别为28,447 例、36,594例、49,007例。肾及泌尿系其它恶性肿瘤发病率呈现逐年上升 趋势;②男女患者比例约为2:1;③城市地区高于农村地区。各地区发病率不 同,最高相差43倍。发病年龄可见于各年龄段,高发年龄50~70岁[a,b,c]。※

吸烟与肥胖是RCC发生的危险因素。还有一些为遗传型RCC,最常见于 von Hippel-Lindau(VHL)病,该病由常染色体显性VHL基因突变引起,易 形成透明细胞癌和其他增生血管灶[3,4]

通过1999~2005年间来自美国SEER数据库所纳入17处地区的数据进行分 析显示,肾和肾盂癌的5年总生存率为69.4%[5]。决定5年生存率最重要的预后 因子为肿瘤分级、局部侵犯程度、区域淋巴结转移和远处转移。RCC的主要 转移部位为肺、骨、脑、肝及肾上腺[4]

 

初步检查和分期

典型的RCC表现为肾脏可疑肿块,通常为CT等影像学检查所发现。由于 影像学检查应用日益广泛,无症状RCC的检出率有了明显提高。肾脏肿块引 起的主诉通常为血尿、腰部肿块和腰痛。较少见的表现是因肿瘤转移引起的 症状和体征,包括骨痛、淋巴结肿大以及因肺实质或纵隔转移引起的肺部症 状。其他表现还包括:发热、体重下降、贫血或精索静脉曲张。年轻的RCC 患者提示可能患有VHL病,这些患者最好在遗传肿瘤治疗中心接受进一步 评估。

需要对患者进行彻底细致的全身体格检查以及获得完整的病史。实验室 检查包括:全血细胞计数、全套代谢指标检查[包括血清钙、肝功能检查、 乳酸脱氢酶(LDH)及血清肌酐]、凝血功能和尿液分析。

增强或平扫的腹部和盆腔CT以及胸部影像学检查(胸片或CT均可)在 初始检查中十分重要。当怀疑下腔静脉受累时,可采用腹部MRI评估,当患 者因过敏或肾功能不全而无法接受增强造影剂时,MRI也可替代CT来进行肾 肿块的检测和分期[6,7]。中央型肾肿块提示可能存在尿路上皮癌,应考虑行尿 脱落细胞学和输尿管镜检查。骨扫描不作为常规检查,除非患者有碱性磷酸 酶升高或骨痛主诉。当病史或体格检查提示脑转移时,需行脑部CT或MRI 检查。为指导积极监测决策,可考虑细针穿刺活检以确定肿瘤性质。

 

RCC患者的5年生存率评估,Ⅰ期患者为96%,Ⅱ期为82%,Ⅲ期为64%,

Ⅳ期为23%。

 

局限性肾癌的治疗

手术切除仍是局限性RCC的唯一有效治疗手段,手术的选择包括根治性 肾切除术和保留肾单位手术。每种术式都有其获益和风险,期望长期维持肾 脏功能,延长无瘤生存需要综合评估选择适当术式。

经典根治性肾切除术的切除范围包括:患侧肾脏及肾周筋膜、肾周脂 肪、区域淋巴结及同侧肾上腺。在肿瘤侵入下腔静脉时根治性肾切除术为首 选治疗。这类患者中有接近一半经根治性肾切除后能够获得长期生存。

因为即使进行了淋巴结清扫,所有淋巴结转移的患者最终仍会发生远处 转移。因此,淋巴结清扫被认为并不具有治疗意义,但确能提供重要的预后 信息。既往已经报道了欧洲癌症研究和治疗组织(European Organization for the Research and Treatment of Cancer,EORTC) 进行的根治性肾切除术加区域 淋巴结清扫术与单纯根治性肾切除术对照性的Ⅲ期临床试验结果。2009年该 研究进一步随访结果显示,这两组患者的总生存期、至疾病进展时间或无进 展生存期无明显差异[8]。然而,在行根治性肾切除时,原发肿瘤的病理特征 如核分级、肉瘤样成分、肿瘤大小、分期和是否存在肿瘤坏死都有可能是影 响区域淋巴结是否转移的因素[9]

NCCN肾癌专家组推荐当术前CT检测到肿大淋巴结或术中可触及有肿大 的淋巴结时进行淋巴结清扫术,甚至对那些肉眼观查淋巴结基本正常的患者 进行该手术也有利于准确的病理分期。

对于存在肾上级的较大肿瘤或CT检查肾上腺出现异常表现的肾癌患者, 应该考虑行同侧肾上腺切除术[10-12]。当CT成像显示肾上腺正常或者根据肾脏 肿瘤的大小和位置来判定为非肾上腺受侵或转移的高危患者时,无需行同侧 肾上腺切除术。

最初,肾部分切除术(保留肾单位手术)仅适用于那些根治性肾切除术 会导致功能性无肾、必须透析的患者。这部分RCC患者包括:孤立肾、对侧 肾脏肾功能不全、双侧同时发生RCC的患者。然而,保留肾单位手术目前在 T1a和T1b期(最大径≤7 cm)、对侧肾功能正常患者中的应用日益增多,且 治疗效果与根治性肾切除术相似[13-16]。当可以实施保留肾单位手术时不应行 根治性肾切除术。

遗传型RCC患者,如VHL病,也应当考虑保留肾单位手术。通过对照性 研究结果显示对于T1期肾癌患者选择肾部分切除术与根治性肾切除术的疗效 相同[14,17-19]。※根据人口研究,根治性肾切除术后可导致患者患慢性肾脏疾 病的风险增加[20,21],并与心血管疾病的发病和死亡风险增加相关。与根治性 肾切除术相比,肾部分切除术可以保护患者肾功能,降低整体死亡率和减少 心血管事件的发生率[22,23]

保留肾单位手术的目标应该是在肾缺血时间不超过30 min内完整切除肿 瘤并缝合肾切口[24]。对比研究的结果显示由技术熟练的外科医生实施腹腔 镜、机器人或开放性保留肾单位手术治疗结果相当。身体状况良好的I期~III期 肾癌患者应当实施外科手术治疗。对不适合手术的小肾癌患者可选择积极监 测随访或能量消融治疗,如冷冻消融或射频消融替代手术治疗策略,尤其对 老年和有严重合并症的肾癌患者。

NCCN的肾癌专家组推荐依据不同的肿瘤分期(ⅠA期,ⅠB期和Ⅱ/Ⅲ期) 选择治疗方案。

 

ⅠA期肾癌的治疗

NCCN专家组建议对于临床分期ⅠA期肾癌患者首选肾部分切除术。熟练 地外科手术技术和慎重的选择患者对于实施肾部分切除术非常重要,肾部分 切除术最适用于单侧的小肾肿瘤或需保留肾功能的患者,例如孤立肾或肾功 能不全的肾癌患者、双侧肾癌或家族性肾癌患者。根据肿瘤大小、位置及外 科医生的专业技术,可考虑行开放或腹腔镜下肾部分切除术。

对不适合行肾部分切除术的局限性肾脏肿瘤患者建议行根治性肾切除 术。NCCN指南也列出了对于IA期肾癌患者,如果泌尿外科医生认为肾部分 切除术在技术上并不可行,可以行根治性肾切除术。

对于预期寿命不长或有严重合并症、无法行外科手术的IA期肾癌患者 选择积极监测或能量消融术也是可选方案。短期和中期的研究结果提示,对 上述的小肾肿瘤患者进行积极监测也是适当的选择,当疾病进展时,若有需 要,可再进行治疗[25]

虽然能量消融术的无远处转移生存率与手术相似,但其局部复发率较手 术有所增加[26,27]。选择适当的患者和仔细地医患沟通对于实施这些微创治疗 技术至关重要。

ⅠB期肾癌的治疗 根治性肾切除手术或肾部分切除术(可行时)是临床分期T1b期肾癌患 者的标准治疗方案。

Ⅱ、Ⅲ期肾癌的治疗

根治性肾切除术是肿瘤侵犯下腔静脉时的首选治疗,也是Ⅱ、Ⅲ期肾癌 的标准治疗。腔静脉或心房内的癌栓切除往往需要心血管外科医生的协助, 而且可能需要进行静脉体外循环术,或心肺旁路手术,伴或不伴停止血液循 环。拟行腔静脉或心房癌栓切除术的患者,应当由有经验的医疗团队施行手 术,因为该术式相关的死亡率为10%,这取决于原发肿瘤的局部浸润范围以 及腔静脉受累的程度。

Ⅰ、Ⅲ期肿瘤手术切除后的治疗

手术切除后,20%~30%的局限性肿瘤患者会复发。肺是最常见的远处转 移部位,占发生转移患者的50%~60%。中位至复发时间为术后1~2年,绝大 多数转移出现在术后的3年内。

目前,在肿瘤完整切除患者中术后辅助治疗的地位尚未得到确认,还没有一种全身治疗能降低复发的可能性。在肿瘤完整切除的局部进展性RCC患者中比较IFN-α或大剂量IL-2与单纯观察的随机试验并未显示辅助治疗在延缓 至复发时间或延长生存期上具有优势[28-30]。严密观察随访仍是肾癌术后的标 准处理方法,如果有可能,可以选择合适的患者进入临床试验。目前,有多 个正在进行及最近完成的临床试验研究靶向治疗在辅助治疗中的作用。肾切除 术后放疗并无益处,即便是对于那些淋巴结转移或肿瘤切除不彻底的患者。

对于病灶完全切除患者的随访内容包括:术后4~6个月左右行腹部和胸 部CT作为基线资料,随后按需进行检查。胸部X线和腹部超声检查也可用于 患者评价,尤其对于复发风险较低的小肾肿瘤患者。没有哪个随访计划适用 于所有患者,因此应当根据原发肿瘤的大小、肾外受累的程度、组织学类 型、以及相对复发风险为患者制定个体化的随访计划。术后2年内每6个月对 患者进行1次随访,之后每年1次。每次随访内容包括病史采集、体格检查 以及全套代谢指标检查(如血尿素氮、血清肌酐、钙水平、LDH、肝功能 检查)。

作为另一种可选的随访方案,NCCN肾癌指南专家组推荐使用美国加 利福尼亚大学洛杉机分校制定的多因素整合分期(UCLA Integrated Staging System,UISS)风险评分系统[31]制定的监测方案。这是一个循证监测方案, 根据1997年TNM分期、分级以及东部肿瘤协作组(ECOG)体力状态评分评 价局限期或者局部进展性RCC患者的术后复发或者转移风险,将其分为低 危、中危和高危组[31]。采用该方案有利于对患者选择性地使用影像学检查, 并能够找出最需要加强监测的患者人群。

晚期或Ⅳ期肾癌的治疗

Ⅳ期肿瘤患者也可从手术中获益。例如,CT检查怀疑淋巴结转移可能 仅仅是增生性病变,而并非肿瘤累及,因此区域淋巴结有微小病变的患者可 以接受手术治疗。另外,小部分原发灶和单一孤立转移灶有手术切除可能 的患者也可接受肾切除加转移灶切除术。这部分患者包括:

1)初始诊断时 有原发RCC和单一的孤立转移灶;

2)在肾切除术后出现孤立性复发或转移灶。

易于进行这种手术的孤立转移灶部位包括肺、骨和脑。原发肿瘤和转移 灶可同时或分次手术切除。大部分行孤立转移灶切除的患者都可能出现原发 部位或转移部位的复发。但是,据报道,有一些患者在对孤立性骨转移灶放 疗后获得了长期无进展生存[32]

晚期或Ⅳ期肾癌的初始治疗

对于那些有多发可切除转移灶,原发灶有手术切除可能的患者,可推荐 在全身治疗前进行减瘤性肾切除术。随机试验已证实减瘤性肾切除术后予 IFN-α治疗可使患者获益。西南肿瘤协作组(SWOG)和欧洲癌症研究治疗 组织(EORTC)所进行的类似的III期临床试验将患者随机分组分别接受肾切 除术后加IFN-α治疗和单用IFN治疗[33-35]。这些试验的联合分析显示,手术联 合IFN-α组的中位生存期较长(13.6个月 vs. 7.8个月) [33-36]

筛选出能从减瘤性手术获益的患者尤为重要。最有可能从全身治疗前的 肾切除手术获益的患者是那些仅有肺部转移灶、较好预后因素且体力状态评 分良好的患者[37]。虽然没有类似的适合使用高剂量IL-2(见下文)患者的相 关数据,但来自UCLA肾癌数据库以及其他组织的各类出版物的研究数据均 表明,减瘤性肾切除术对于接受其他形式免疫治疗的患者有利[38]。目前正在 进行减瘤性肾切除术在靶向治疗转移性肾癌患者中的作用的随机对照临床研 究(详见下文)。对于伴有血尿或与原发肿瘤相关的其他症状的转移性肾癌 患者,若有手术指征,应给予姑息性肾切除。

 

透明细胞为主型患者的一线治疗

细胞因子治疗 截止到最近,对于转移性RCC的全身治疗还局限于细胞因子治疗和几个 较新的临床试验药物。对于转移、复发或无法切除的透明细胞型RCC患者, 已经进行了大量关于各种IL-2和IFN剂量及组合的随机临床试验。IL–2在 一些小鼠肿瘤模型中被证明具有有效的抗肿瘤活性[39],随后在RCC患者中亦 证实了这一点[40-42]。据报告,联合应用IFN-α和 IL-2,客观缓解率在5%~27% 之间[42-44],虽然这些药物对某些患者有益,但大多数患者临床获益不大,且 伴有明显的毒性反应。

大剂量IL-2一线治疗透明细胞为主型肾癌 据报道,IL-2为基础的免疫治疗可使小部分患者获得持久的完全或部分 缓解。但在使用IFN-α治疗的患者中,完全缓解则较为罕见。虽然FDA已批 准进行IFN-α与高剂量静脉注射IL-2对照研究,但美国的医疗中心尚未完成 该项研究。法国多中心临床研究数据显示出肌注IFN-α与静脉注射IL-2的结果 相似,联合治疗组缓解率更高,但毒性反应也更严重。高剂量IL-2治疗与毒 性反应密切相关。虽然人们试图寻找出能从高剂量IL-2治疗中获益患者的肿 瘤及临床特点,但迄今为止尚无答案[39,43,45]。因此,选择部分患者给予高剂 量IL-2治疗很大程度上是基于安全性考虑,需综合考虑患者的一般状况、并 发症、肿瘤组织学类型(透明细胞为主型)和Sloan Kettering纪念癌症中心 (MSKCC) [46]或加州大学洛杉矶分校(UCLA)肾切除术及免疫治疗后生存 (SANI)风险评分[38,47],以及患者面对风险的态度。

NCCN肾癌专家组建议,选择部分复发或无法切除的IV期肾透明细胞癌 患者将高剂量IL- 2作为一线治疗方案(证据类别2A)。

靶向治疗

酪氨酸激酶抑制剂靶向治疗已经广泛用于一线和二线治疗。目前为止, FDA已经批准了6种药物用于晚期RCC:舒尼替尼、索拉非尼、帕唑帕尼、 替西罗莫斯、依维莫司和贝伐珠单抗联合IFN-α。

患者的肿瘤组织学以及风险分层对于治疗方法的选择十分重要。目前最 常用的危险分层模型为MSKCC危险分级[46],根据5项影响生存期的不良因子 对患者进行风险分层,这些不良因子包括:Karnofsky体力状态评分≤70,血 LDH水平>正常水平上限的1.5倍,血红蛋白水平<正常下限,校正血钙水平 高于正常上限,从诊断及肾切除到接受全身治疗的时间间隔大于1年。没有 上述危险因素的患者被归为低危或者预后较好,有1~2项危险因素的患者被 归为中危组,那些风险因素≥3项的患者因其与低中危患者相比较生存期较 短,被归为高危组。

舒尼替尼一线治疗透明细胞为主型肾癌 舒尼替尼是一种多激酶抑制剂。它能够抑制很多酪氨酸激酶受体,如 血小板源性生长因子受体(PDGFR-α、PDGFR-β)、血管内皮生长因子受 体(VEGFR-1、VEGFR-2、VEGFR-3)、干细胞因子受体(c-KIT)、FMS 样酪氨酸激酶(Flt3)、集落刺激因子受体(CSF-1R)和神经营养因子受体 (RET) [48,49]

早期临床试验提示,舒尼替尼的抗肿瘤活性可能来源于其抑制新生血管 形成和阻碍肿瘤细胞增殖的能力[50,51]。在I期和II期试验后,为了进一步评估 舒尼替尼在初治转移性RCC患者中的作用,进行了一项跨国多中心Ⅲ期临床 试验。共入组的750例转移性透明细胞型RCC患者(包括各种危险分级)被 随机分组分别接受舒尼替尼或IFN-α治疗[48]。入组该临床试验的患者既往未 接受过任何全身治疗,体力状态较好,有可测量病灶。研究的首要终点为无进展生存期(PFS),次要终点为总生存期(OS)、缓解率和安全性。分层因素为LDH水平、ECOG体力状态评分0或1分以及接受肾切除术情况。患者 被随机分组分别接受口服舒尼替尼(共375例)或IFN-α(共375例)治疗。 两治疗组的患者分布平衡;中位年龄60岁,90%的患者先前接受过肾切除 术。试验中有将近90%的患者MSKCC危险分级为预后较好或中度危险。舒 尼替尼组和IFN-α治疗组的中位PFS分别为11个月和5个月。独立评估机构得 到的客观缓解率在舒尼替尼组31%,IFN-α组为6%。严重不良事件(3、4级 不良反应)处于可接受范围,舒尼替尼组的中性粒细胞减少(12%)、血小 板减少(8%)、血淀粉酶升高(5%)、腹泻(5%)、手足综合征(5%) 以及高血压(8%)发生率较高,而乏力在IFN-α组中更为常见(12% vs 7%)。该研究的更新结果显示舒尼替尼一线治疗能够带来总生存期的获 益。接受舒尼替尼治疗患者的总生存期更长(26.4个月 vs 21.81个月) [44]。 近期扩大入组的研究数据显示舒尼替尼对于存在脑转移、非透明细胞型,以 及体力状态较差的患者亚组具有较好的安全性和有效性[52]

基于这些研究结果和药物良好的耐受性,NCCN专家组将舒尼替尼作为 1类推荐列为复发或因内科因素无法切除的IV期透明细胞为主型肾癌患者的 一线用药。

贝伐珠单抗联合干扰素一线治疗透明细胞为主型肾癌 贝伐珠单抗是一种能够结合并中和循环中VEGF-A的重组抗VEGF-A单 克隆抗体。美国FDA于2009年8月3日批准贝伐珠单抗联合IFN-α治疗晚期 RCC。一项多中心Ⅲ期临床试验(AVOREN)比较了贝伐珠单抗联合IFN-α 与安慰剂联合IFN-α治疗的情况。这项试验为随机、双盲试验。649例患者 入组(641人接受了治疗) [44]。IFN-α联合贝伐珠单抗与单独应用IFN-α相 比显著改善了患者PFS(10.2个月 vs 5.4个月)和肿瘤客观缓解率(30.6% vs 12.4%)。相对于预期的各种单药的不良反应,联合用药未发现新的不 良反应。中期研究结果显示联合治疗组患者总生存期也有改善趋势。但 AVOREN试验的最终研究结果显示贝伐珠单抗联合IFN-α组患者的中位OS为 23.3个月,安慰剂联合IFN-α组患者的中位OS为21.3个月。两组的差异无统计 学意义[53]

在美国,癌症白血病研究组B(CALGB)也进行了一项相似的临床试 验。将732例初治患者按1:1随机分组分别接受IFN-α单药或者贝伐珠单抗联 合IFN-α治疗。结果贝伐珠单抗联合IFN-α方案相对于IFN-α单药方案患者 获得了更长的PFS(8.5个月 vs 5.2个月)以及更高的客观缓解率(25.5% vs 13.1%)。然而不良事件发生率在联合组更高[54]。该试验最近更新的生存数 据显示贝伐珠单抗联合IFN-α治疗组患者的中位总生存期为18.3个月,单纯 IFN-α组为17.4个月,两组间差异无统计学意义[55]

NCCN肾癌专家组推荐将贝伐珠单抗联合IFN-α方案作为复发/转移或无 法切除的IV期透明细胞为主型RCC的一线治疗方案之一(1类证据)。SFDA 尚未批准此药用于肾细胞癌的治疗。※

 

帕唑帕尼一线治疗透明细胞为主型肾癌

帕唑帕尼( p a z o p a n i b ) 是一种口服抗血管生成制剂, 能够抑制 VEGFR-1,-2和-3、PDGFR-α和-β以及c-KIT。于2009年10月19日获得 FDA的批准用于晚期肾癌患者的治疗。一项开放、国际多中心III期临床 研究对帕唑帕尼的安全性和疗效进行了评价。435例有可测量病灶的晚期 透明细胞型RCC患者入组,这些患者既往未曾治疗或仅接受过1种细胞因 子为基础的治疗,按2:1的比例随机分为治疗组与安慰剂组。结果显示帕 唑帕尼治疗组患者的平均PFS为9.2个月,安慰剂组患者的平均PFS则为 4.2个月,帕唑帕尼能够显著延长患者的PFS[56]。233例初始治疗的患者亚 组按2:1的比例随机服用帕唑帕尼与安慰剂,帕唑帕尼组患者的中位PFS为11.1个月,安慰剂组为2.8个月[56]。帕唑帕尼组的客观缓解率是30%,安慰剂组是3%(所有结果均有统计学意义)。帕唑帕尼(任何级别)常见的不良 反应包括:腹泻(52%),高血压(40%),发色改变,恶心(26%),厌 食(22%),呕吐(21%),乏力(19%),虚弱(14%),腹痛(11%), 头痛(10%)。显著的3级毒性反应为肝毒性,表现为谷丙转氨酶水平升高 (30%)和天门冬氨酸转氨酶水平升高(21%),帕唑帕尼还与心率失常相 关。因此,在药物治疗前和治疗过程中对肝功能的监测是关键。

对于复发或不可切除的IV期透明细胞为主型肾癌患者,NCCN肾癌指南 专家组推荐帕唑帕尼作为一线治疗的可选方案之一(1类证据)。SFDA尚未 批准此药用于肾细胞癌的治疗。※

替西罗莫斯一线治疗透明细胞为主型肾癌 替西罗莫斯(Temsirolimus)是一种哺乳动物雷帕霉素靶点(mTOR)蛋 白的特异性抑制剂,2007年5月30日被FDA批准用于RCC的临床治疗。mTOR 通过下调或上调多种蛋白来调节细胞的营养需求、生长以及血管形成作用。 一项关于伴有6项预后因子中3项的初治晚期RCC患者的ARCC全球随机多中 心Ⅲ期临床试验在其第2次中期分析结果中证实了替西罗莫斯的有效性和安 全性[57]。这6大预后不良因素包括:从初始诊断到全身治疗间隔小于1年、 KPS评分60或70分、血红蛋白低于正常值下限、校正血钙水平>10 mg/dL、 LDH水平>正常值上限的1.5倍、和/或伴1处以上器官转移。共626例患者被 随机分入3组:IFN-α单药组,替西罗莫斯单药组,替西罗莫斯联合IFN组。 替西罗莫斯治疗组患者在用药前均接受抗组胺预防处理。根据先前所接受 的手术治疗及不同地域对患者进行分层。其中70%的患者小于65岁,男性占 69%。结果显示替西罗莫斯单药组的患者表现出显著的总生存期改善。总生 存期为该研究的首要终点。替西罗莫斯单药组和IFN单药组的总生存期分别 为10.9个月和7.3个月。研究的次要终点中位PFS从IFN单药组的3.1个月延长 至替西罗莫斯单药组的5.5个月。替西罗莫斯联合IFN组相对IFN单药组并未 显示出显著的总生存期改善,却和多种不良反应的增加相关。相对IFN-α组 患者,替西罗莫斯组中最常见的3或4级不良事件包括:皮疹、口腔炎、疼 痛、感染、周围性水肿、血小板减少、中性粒细胞下降、高血脂、高胆固醇 和高血糖。

基于这一结论,NCCN肾癌专家组将替西罗莫斯列为预后较差的复发 或无法切除的Ⅳ期透明细胞为主型肾癌患者的一线治疗用药(1类证据)。 SFDA尚未批准此药用于肾细胞癌的治疗。※

 

索拉非尼一线治疗透明细胞为主型肾癌

索拉非尼是一种能够抑制细胞内多种丝氨酸/苏氨酸激酶、Raf及其它 受体酪氨酸激酶包括VEGFR-1、VEGFR-2、VEGFR-3、PDGFR-β、Flt-3、 c-Kit和RET[58-62]

一项随机对照Ⅱ期临床试验评估了索拉非尼相对于干扰素(IFN)治疗初 治透明细胞RCC患者的疗效和安全性[42]。所有患者(共189例)被随机分组分 别接受连续口服索拉非尼(400 mg bid)或IFN-α,其中可将索拉非尼剂量提 升至600 mg bid,或将IFN组中疾病进展的患者跨组后接受索拉非尼400 mg bid 治疗。研究的首要终点为PFS。在IFN组的92例患者中有90例接受了治疗; 56例发生疾病进展,其中的50例跨组后接受索拉非尼400 mg bid治疗。索拉 非尼组的97例患者都接受了治疗,索拉非尼(400 mg bid)组和IFN组的中位 PFS时间分别为5.7个月和5.6个月。结果显示,索拉非尼组肿瘤进展的患者更 多(68.2% vs. 39.0%) [63]。索拉非尼与IFN-α组3、6、12个月时的无进展率为 90.0% vs. 70.4%,45.9% vs. 46.5%,和11.5% vs. 30.4%[63]。尽管皮肤毒性反应 (皮疹、手足皮肤反应)以及腹泻在索拉非尼组中较多,而流感样综合征在 IFN组中更多,总体来看,两者的不良事件发生率相近。但索拉非尼组患者的症状较少,生活质量较高。接受索拉非尼治疗的患者在疾病进展后增加索 拉非尼剂量,以及接受IFN-α治疗的患者在疾病进展后改用索拉非尼继续治 疗均仍可以延长患者的无进展生存期,这表明索拉非尼用于IFN-α治疗失败 和之前接受过索拉非尼治疗患者的二线治疗仍有临床获益。

根据NCCN肾癌专家组的意见,索拉非尼被推荐用于复发或因内科因素 无法切除的透明细胞为主型Ⅳ期RCC患者的一线治疗,并被列为2A类证据。

中国进行的Ⅱ期临床试验研究的初步结果显示,索拉非尼一线治疗转移 性肾透明细胞癌的客观有效率为25%(3/12),疾病控制率(CR+PR+SD) 为83.3%(10/12),中位PFS为11.6个月。6个月的无疾病进展生存率为 83.3%,1年生存率为50%[d]。※

 

透明细胞为主型肾癌的后续治疗

依维莫司后续治疗 依维莫司(RAD001)是一种口服mTOR抑制剂。它于2009年3月30日获 得FDA批准用于晚期RCC患者在索拉非尼或者舒尼替尼治疗失败之后的治 疗。在RECORD 1这一国际多中心双盲随机III期临床试验中,针对舒尼替尼 或者索拉非尼治疗后进展的转移性肾癌患者,比较了依维莫司和安慰剂的疗 效[64]。患者(N=410)以2:1的比例随机分组接受依维莫司或者安慰剂治疗, 主要研究终点为PFS。由独立审查委员会得到的中位PFS结果显示依维莫司 优于安慰剂,为4.0个月 vs 1.9个月[64]。研究报告依维莫司治疗组患者中最 常见的不良事件(大部分为轻度至中度)包括口腔炎(40% vs 安慰剂组的 8%)、皮疹(25% vs 4%),以及乏力(20% vs 16%) [64]

该试验的最新研究结果显示,由独立的医学中心评估的依维莫司组患者 中位PFS为4.9个月,安慰剂组为1.9个月(95% CI 1.8~1.9)[65]。有5%的患者 接受依维莫司治疗后出现严重的不良事件,包括感染(所有类型,10%), 呼吸困难(7%)和乏力(5%)。

基于这些数据,NCCN肾癌指南专家组将依维莫司作为1类推荐用于酪氨 酸激酶抑制剂治疗之后。

 

酪氨酸激酶抑制剂作为后续治疗

一项名为TARGET(Treatment Approaches in RCC Global Evaluation Trial)的Ⅲ期安慰剂对照随机临床试验研究了既往治疗(多为细胞因子) 后进展的患者使用索拉非尼的疗效[66]。903例患者入组了该项试验。入选患 者具有可测量病灶、透明细胞型、过去8个月内接受一种全身治疗后失败、 ECOG评分0或1以及伴有较好或中度预后因素。几乎所有患者都接受过肾 切除术。研究的首要终点为总生存期,次要终点为PFS。初步的报道显示 索拉非尼在这类患者中的肿瘤控制(疾病稳定或部分缓解)率为80%,尽 管仅2%的患者达到部分缓解[59]。索拉非尼相对安慰剂显著延长了中位PFS (5.9 个月 vs 2.8个月),同时初步数据显示中位生存期也有所提高 (19.3个月 vs. 15.9个月)。鉴于PFS方面的巨大差异,安慰剂组患者被允许 跨组接受索拉非尼治疗,这可能导致该试验最终分析中证实索拉非尼总体生 存获益失败。删除跨组数据后,索拉非尼组和安慰剂组的中位生存期分别为 19.3个月和14.3个月[67]。3、4级不良反应方面,手足综合征、乏力、高血压 的发生率分别为5%、2%和1%。试验的最终结果明确显示索拉非尼能显著改 善晚期RCC患者的PFS[68]。这项研究表明,索拉非尼对既往细胞因子治疗后 进展的患者有效。

舒尼替尼也已证实用于细胞因子治疗后进展的转移性RCC患者的二线治 疗有明显的抗肿瘤作用[49,69]。关于舒尼替尼与索拉非尼的序贯治疗的研究,虽然有小样本的前瞻性研究,但大多数研究为回顾性的。初步研究显示2个酪氨酸激酶抑制剂之间无交叉性耐药,不论舒尼替尼治疗失败后续索拉非尼 治疗,还是索拉非尼治疗失败后续舒尼替尼治疗均可使患者继续获益,说明 两药靶向特异性的有差异,而且有些患者在两药交叉后患者的耐受性好于初 次用药[70-76]。NCCN肾癌专家组将索拉非尼与舒尼替尼用于细胞因子治疗后 作为1类推荐,将其用于其他酪氨酸激酶抑制剂之后为2A类推荐。

2006年4月至2007年8月间,在中国进行了索拉非尼治疗晚期RCC患者 的安全性及疗效评价研究[e],该研究为开放、多中心、非对照临床研究,共 入组62例晚期RCC患者(既往接受过至少一个全身治疗方案),5例因副反 应退出试验,57例患者可评价。全组中位年龄53岁,男性43例,接受索拉 非尼400 mg bid至少2月。结果:CR 1例(1.75%),PR 11例(19.3%),SD 36 例(63.16%),疾病控制率达84.21%,中位PFS时间41周,中位OS尚未达 到。3-4级毒副反应包括手足皮肤反应(16.1%)、腹泻(6.45%)、高血压 (12.9%)、白细胞减少(3.2%)和高尿酸血症(9.7%)。其疾病控制率 (CR+PR+SD)与TARGET试验的报道一致。

近两年国内几个小样本的临床研究初步结果显示:索拉非尼增量(600 mg~ 800 mg bid)[f](治疗16例患者)或索拉非尼(400 mg bid)联合IFN-α (3MIU im或IH. 每周5次)+(治疗17例患者)或索拉非尼联合化疗+(治疗 19例患者)方案可提高治疗转移性RCC的客观反应率,但相关的毒副反应发 生率高于索拉非尼400 mg bid的治疗方案。这几个治疗方案是否能使患者真 正受益还有待于大样本的临床试验来进一步验证。※

比较帕唑帕尼与安慰剂作用的Ⅲ期试验,详见帕唑帕尼一线治疗透明细 胞为主型肾癌(MS-8),共入组202例既往接受过细胞因子治疗的患者。两 组患者的平均PFS分别为7.4个月 vs. 4.2个月[56]。根据该试验所得到的这些结 果,NCCN指南专家组认为帕唑帕尼可以作为细胞因子治疗后患者的治疗选择, 证据级别为1级。但是用于酪氨酸激酶抑制剂治疗失败后,证据级别为3级,因 为针对这部分患者目前还未获得相关数据。

后续治疗的其他药物 替西罗莫斯是细胞因子治疗无效后的2A类推荐方案以及酪氨酸激酶抑 制剂治疗失败后的2B类推荐方案。贝伐珠单抗用于细胞因子之后为2A类 推荐,用于酪氨酸激酶抑制剂之后为2B类推荐。IFN-α、IL-2为2B类推荐 方案。

非透明细胞型肾癌的全身治疗 加入临床试验是非透明细胞型RCC患者的推荐治疗。 替西罗莫斯用于非透明细胞为主型肾癌 替西罗莫斯是目前唯一对非透明细胞癌有效的药物。全球ARCC临床试 验的亚组分析显示替西罗莫斯不但对于透明细胞型肾癌有效,对于非透明细 胞型肾癌同样有效[57,77]。而且其疗效与年龄无关,而伴有预后不良特征的患 者能获得最大受益。根据这些数据,NCCN肾癌专家组成员推荐替西罗莫斯 作为转移性非透明细胞癌患者的一线治疗。对于预后不佳的非透明细胞癌患 者(根据MSKCC风险标准)为1类推荐,对于其他预后风险组的患者为2A类 推荐。

酪氨酸激酶抑制剂治疗非透明细胞为主型肾癌 舒尼替尼和索拉菲尼推荐用于初治的非透明细胞肾癌患者(2A类证 据)。近期一个扩大试验的数据证实舒尼替尼用于治疗一般情况不佳的非透 明细胞肾癌脑转移患者是安全有效的[52]

有关帕唑帕尼对于非透明细胞肾癌的疗效尚无研究。因此根据推断, NCCN肾癌专家组将帕唑帕尼作为复发或因内科因素不能手术切除的Ⅳ期非 透明细胞肾癌的一线用药选择(3类证据)。 厄洛替尼是一种口服表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂, 有研究将其用于晚期乳头状RCC患者[78]。52例患者接受厄洛替尼每日一次口 服。总的缓解率为11%(5/45;95% CI,3%~24%),疾病控制[定义为病情 稳定6周,或根据RECIST(固体肿瘤疗效评价标准)确认为部分缓解或完全 缓解]率为64%。中位OS为27个月[78]。该项研究证实了厄洛替尼单药治疗改 善疾病控制率及生存结果且无意料之外的毒性谱。NCCN肾癌专家组推荐厄 洛替尼作为复发或因内科因素不能手术切除的IV期非透明细胞肾癌的一线治 疗用药选择(3类证据)。

非透明细胞为主型肾癌的化疗 吉西他滨联合多柔比星对肉瘤患者具有一定疗效[79-81],NCCN肾癌专家 组已将吉西他滨联合多柔比星列为复发或因内科因素不能手术切除的Ⅳ期非 透明细胞肾癌的一线化疗方案(3类证据)。

支持治疗

支持治疗仍是转移性RCC的重要治疗手段。包括对颅外转移灶控制良好 的孤立性脑转移患者施行手术,对于局限性脑转移的患者,如果能够进行立 体定向放疗,则可将其替代手术治疗,对于多发脑转移的患者,推荐进行全 脑放射治疗。手术也可用于恶性脊髓压迫、潜在或已发生承重骨骨折而其他 部位肿瘤负荷较小的部分患者。另外,姑息性放疗联合双膦酸盐[82,83]可考虑 用于缓解症状,尤其是对于骨转移灶导致的疼痛。临床随访或影像学和实验 室评估的频率应根据每例患者的实际需要决定。

姑息性对症治疗尤其适用于体力状况处于终末期及已明确存在肿瘤转移 的患者,包括最佳疼痛控制(见NCCN成人癌痛指南)。

 

参考文献
1. Jemal A, Siegel R, Xu J and Ward E. Cancer statistics, 2010. CA Cancer J Clin 2010;60:277-300. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20610543
2. Karumanchi SA, Merchan J and Sukhatme VP. Renal cancer:molecular mechanisms and newer therapeutic options. Curr Opin Nephrol Hypertens 2002;11:37-42. Available at http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/11753085
3. Choyke PL, Glenn GM, Walther MM, et al. Hereditary renal cancers.Radiology 2003;226:33-46. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12511666
4. DeVita VT Jr HS, Rosenberg SA. Cancer Principles and Practice of Oncology. (ed 8th ). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins;2008. Available at: http://www.cancerppo8.com
5. Horner MJ RL, Krapcho M, Neyman N, Aminou R, Howlader N,Altekruse SF, Feuer EJ, Huang L, Mariotto A, Miller BA, Lewis DR,Eisner MP, Stinchcomb DG, Edwards BK SEER Cancer Statistics Review, 1975-2006, National Cancer Institute. Bethesda, MD,http://seer.cancer.gov/csr/1975_2006/ based on November 2008 SEER data submission, posted to the SEER web site, 2009.
6. Hricak H, Demas BE, Williams RD, et al. Magnetic resonance imaging in the diagnosis and staging of renal and perirenal neoplasms.Radiology 1985;154:709-715.
7. Janus CL and Mendelson DS. Comparison of MRI and CT for study of renal and perirenal masses. Crit Rev Diagn Imaging 1991;32:69-118.Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1863349
8. Blom JH, van Poppel H, Marechal JM, et al. Radical nephrectomy with and without lymphnode dissection: final results of European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC)randomized phase 3 trial 30881. Eur Urol 2009;55:28-34. Available at http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/18848382
9. Blute ML, Leibovich BC, Cheville JC, et al. A protocol for performing extended lymph node dissection using primary tumor pathological features for patients treated with radical nephrectomy for clear cell renal cell carcinoma. J Urol 2004;172:465-469. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/15247704
10. Kuczyk M, Munch T, Machtens S, et al. The need for routine adrenalectomy during surgical treatment for renal cell cancer: the Hannover experience. BJU Int 2002;89:517-522. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11942955
11. Kuczyk M, Wegener G and Jonas U. The therapeutic value of adrenalectomy in case of solitary metastatic spread originating from primary renal cell cancer. Eur Urol 2005;48:252-257. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15936136
12. O'Malley RL, Godoy G, Kanofsky JA and Taneja SS. The necessity of adrenalectomy at the time of radical nephrectomy: a systematic review. J Urol 2009;181:2009-2017. Available at http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/19286216
13. Hollingsworth JM, Miller DC, Dunn RL, et al. Surgical management of low-stage renal cell carcinoma: Technology does not supersede biology. Urology 2006;67:1175-1180. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16765177
14. Leibovich BC, Blute ML, Cheville JC, et al. Nephron sparing surgery for appropriately selected renal cell carcinoma between 4 and 7 cm results in outcome similar to radical nephrectomy. J Urol 2004;171:1066-1070. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14767272
15. Shuch B, Lam JS and Belldegrun AS. Open partial nephrectomy for the treatment of renal cell carcinoma. Curr Urol Rep 2006;7:31-38. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16480666
16. Chen DY and Uzzo RG. Optimal management of localized renal cell carcinoma: surgery, ablation, or active surveillance. J Natl Compr Canc Netw 2009;7:635-642; quiz 643. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19555585
17. Dash A, Vickers AJ, Schachter LR, et al. Comparison of outcomes in elective partial vs radical nephrectomy for clear cell renal cell carcinoma of 4-7 cm. BJU Int 2006;97:939-945. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16643474
18. Lau WK, Blute ML, Weaver AL, et al. Matched comparison of radical nephrectomy vs nephronsparing surgery in patients with unilateral renal cell carcinoma and a normal contralateral kidney. Mayo Clin Proc 2000;75:1236-1242. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11126830
19. Lee CT, Katz J, Shi W, et al. Surgical management of renal tumors 4 cm. or less in a contemporary cohort. J Urol 2000;163:730-736.Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10687966
20. Huang WC, Levey AS, Serio AM, et al. Chronic kidney disease after nephrectomy in patients with renal cortical tumours: a retrospective cohort study. Lancet Oncol 2006;7:735-740. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16945768
21. Go AS, Chertow GM, Fan D, et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 2004;351:1296-1305. Available at http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/15385656
22. Weight CJ, Lieser G, Larson BT, et al. Partial nephrectomy is associated with improved overall survival compared to radical nephrectomy in patients with unanticipated benign renal tumours. Eur Urol 2010;58:293-298. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20546991
23. Weight CJ, Larson BT, Gao T, et al. Elective partial nephrectomy in patients with clinical T1b renal tumors is associated with improved overall survival. Urology 2010;76:631-637. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20451967
24. Funahashi Y, Hattori R, Yamamoto T, et al. Ischemic renal damage after nephron-sparing surgery in patients with normal contralateral kidney. Eur Urol 2009;55:209-215. Available at http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/18706758
25. Rais-Bahrami S, Guzzo TJ, Jarrett TW, et al. Incidentally discovered renal masses: oncological and perioperative outcomes in patients with delayed surgical intervention. BJU Int 2009;103:1355-1358. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19239459
26. Campbell SC, Novick AC, Belldegrun A, et al. Guideline for management of the clinical T1 renal mass. J Urol 2009;182:1271-1279. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19683266
27. Kunkle DA and Uzzo RG. Cryoablation or radiofrequency ablation of the small renal mass : a metaanalysis. Cancer 2008;113:2671-2680. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18816624
28. Clark JI, Atkins MB, Urba WJ, et al. Adjuvant high-dose bolus interleukin-2 for patients with highrisk renal cell carcinoma: a cytokine working group randomized trial. J Clin Oncol 2003;21:3133-3140. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12810695
29. Messing EM, Manola J, Wilding G, et al. Phase III study of interferon alfa-NL as adjuvant treatment for resectable renal cell carcinoma: an Eastern Cooperative Oncology Group/Intergroup trial. J Clin Oncol 2003;21:1214-1222. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12663707
30. Trump D, Elson, P, Propert, K, Pontes, J, Crawford, E, Wilding, G,Loehrer, P Randomized, controlled trial of adjuvant therapy with lymphoblastoid interferon (L IFN) in resected, high risk renal cell carcinoma (HR-RCC) [abstract]. ASCO Annual Meeting; 1996:Asbstract 648. Available at: http://www.asco.org/ASCOv2/Meetings/Abstracts?&vmview=abst_detail_view&confID=29&abstractI D=9072
31. Lam JS, Shvarts O, Leppert JT, et al. Postoperative surveillance protocol for patients with localized and locally advanced renal cell carcinoma based on a validated prognostic nomogram and risk group stratification system. J Urol 2005;174:466-472; discussion 472; quiz 801. Available at http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/16006866
32. Fossa SD, Kjolseth I and Lund G. Radiotherapy of metastases from renal cancer. Eur Urol 1982;8:340-342. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6183119
33. Flanigan RC, Mickisch G, Sylvester R, et al. Cytoreductive nephrectomy in patients with metastatic renal cancer: a combined analysis. J Urol 2004;171:1071-1076. Available at http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/14767273
34. Flanigan RC, Salmon SE, Blumenstein BA, et al. Nephrectomy followed by interferon alfa-2b compared with interferon alfa-2b alone for metastatic renal-cell cancer. N Engl J Med 2001;345:1655-1659.Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11759643
35. Mickisch GH, Garin A, van Poppel H, et al. Radical nephrectomy plus interferon-alfa-based immunotherapy compared with interferon alfa alone in metastatic renal-cell carcinoma: a randomised trial. Lancet 2001;358:966-970. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11583750
36. Polcari AJ, Gorbonos A, Milner JE and Flanigan RC. The role of cytoreductive nephrectomy in the era of molecular targeted therapy. Int J Urol 2009;16:227-233. Available at http://www.ncbi.nlm.nih. gov/entrez/ 19207114
37. Culp SH, Tannir NM, Abel EJ, et al. Can we better select patients with metastatic renal cell carcinoma for cytoreductive nephrectomy?Cancer 2010;116:3378-3388. Available at http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/20564061
38. Leibovich BC, Han KR, Bui MH, et al. Scoring algorithm to predict survival after nephrectomy and immunotherapy in patients with metastatic renal cell carcinoma: a stratification tool for prospective clinical trials. Cancer 2003;98:2566-2575. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14669275
39. Rosenberg SA, Mule JJ, Spiess PJ, et al. Regression of established pulmonary metastases and subcutaneous tumor mediated by the systemic administration of high-dose recombinant interleukin 2. J Exp Med 1985;161:1169-1188. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3886826
40. Dutcher JP, Fisher RI, Weiss G, et al. Outpatient subcutaneous interleukin-2 and interferon-alpha for metastatic renal cell cancer:five-year follow-up of the Cytokine Working Group Study. Cancer J Sci Am 1997;3:157-162. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9161781
41. Negrier S, Escudier B, Lasset C, et al. Recombinant human interleukin-2, recombinant human interferon alfa-2a, or both in metastatic renal-cell carcinoma. Groupe Francais d'Immunotherapie. N Engl J Med 1998;338:1272-1278. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9562581
42. Fyfe G, Fisher RI, Rosenberg SA, et al. Results of treatment of 255 patients with metastatic renal cell carcinoma who received high-dose recombinant interleukin-2 therapy. J Clin Oncol 1995;13:688-696.Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7884429
43. McDermott DF, Regan MM, Clark JI, et al. Randomized phase III trial of high-dose interleukin-2 versus subcutaneous interleukin-2 and interferon in patients with metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2005;23:133-141. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15625368
44. Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, et al. Overall survival andupdated results for sunitinib comparedwith interferon alfa in patients with metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2009;27:3584-3590. Available at http://jco.ascopubs.org/cgi/content/abstract/27/22/3584
45. Yang JC, Sherry RM, Steinberg SM, et al. Randomized study of high-dose and low-dose interleukin-2 in patients with metastatic renal cancer. J Clin Oncol 2003;21:3127-3132. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12915604
46. Motzer RJ, Bacik J, Murphy BA, et al. Interferon-alfa as a comparative treatment for clinical trials of new therapies against advanced renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2002;20:289-296.Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11773181
47. Leibovich BC, Blute ML, Cheville JC, et al. Prediction of progression after radical nephrectomy for patients with clear cell renal cell carcinoma: a stratification tool for prospective clinical trials. Cancer 2003;97:1663-1671. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12655523
48. Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, et al. Sunitinib versus interferon alfa in metastatic renalcell carcinoma. N Engl J Med 2007;356:115-124. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/17215529
49. Motzer RJ, Michaelson MD, Redman BG, et al. Activity of SU11248,a multitargeted inhibitor of vascular endothelial growth factor receptor and platelet-derived growth factor receptor, in patients with metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2006;24:16-24. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/16330672
50. Chow LQ and Eckhardt SG. Sunitinib: from rational design to clinical efficacy. J Clin Oncol 2007;25:884-896. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17327610
51. Faivre S, Delbaldo C, Vera K, et al. Safety, pharmacokinetic, and antitumor activity of SU11248, a novel oral multitarget tyrosine kinase inhibitor, in patients with cancer. J Clin Oncol 2006;24:25-35. Availableat http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16314617
52. Gore ME, Szczylik C, Porta C, et al. Safety and efficacy of sunitinib for metastatic renal-cell carcinoma: an expanded-access trial. Lancet Oncol 2009;10:757-763. Available at http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/19615940
53. Escudier B, Pluzanska A, Koralewski P, et al. Bevacizumab plus interferon alfa-2a for treatment of metastatic renal cell carcinoma: a randomised, double-blind phase III trial. Lancet 2007;370:2103-2111. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18156031
54. Rini BI, Choueiri TK, Elson P, et al. Sunitinib-induced macrocytosis in patients with metastatic renal cell carcinoma. Cancer 2008;113:1309-1314. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/18618496
55. Rini BI, Halabi S, Rosenberg JE, et al. Phase III trial of bevacizumab plus interferon alfa versus interferon alfa monotherapy in patients with metastatic renal cell carcinoma: final results of CALGB 90206. J Clin Oncol 2010;28:2137-2143. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20368558
56. Sternberg CN, Davis ID, Mardiak J, et al. Pazopanib in locally advanced or metastatic renal cell carcinoma: results of a randomized phase III trial. J Clin Oncol 2010;28:1061-1068. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20100962
57. Hudes G, Carducci M, Tomczak P, et al. Temsirolimus, interferon alfa, or both for advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2007;356:2271-2281. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/17538086
58. Awada A, Hendlisz A, Gil T, et al. Phase I safety and pharmacokinetics of BAY 43-9006 administered for 21 days on/7 days off in patients with advanced, refractory solid tumours. Br J Cancer 2005;92:1855-1861. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15870716
59. Clark JW, Eder JP, Ryan D, et al. Safety and pharmacokinetics of the dual action Raf kinase and vascular endothelial growth factor receptor inhibitor, BAY 43-9006, in patients with advanced, refractory solid tumors. Clin Cancer Res 2005;11:5472-5480. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/16061863
60. Moore M, Hirte HW, Siu L, et al. Phase I study to determine the safety and pharmacokinetics of the novel Raf kinase and VEGFR inhibitor BAY 43-9006, administered for 28 days on/7 days off in patients with advanced, refractory solid tumors. Ann Oncol 2005;16:1688-1694. Available at http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/16006586
61. Strumberg D, Richly H, Hilger RA, et al. Phase I clinical and pharmacokinetic study of the Novel Raf kinase and vascular endothelial growth factor receptor inhibitor BAY 43-9006 in patients with advanced refractory solid tumors. J Clin Oncol 2005;23:965-972. Available at http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/15613696
62. Wilhelm SM, Carter C, Tang L, et al. BAY 43-9006 exhibits broad spectrum oral antitumor activity and targets the RAF/MEK/ERK pathway and receptor tyrosine kinases involved in tumor progression and angiogenesis. Cancer Res 2004;64:7099-7109. Available at http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/15466206
63. Escudier B, Szczylik C, Hutson TE, et al. Randomized phase II trial of first-line treatment with sorafenib versus interferon alfa-2a in patients with metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2009;27:1280-1289.Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19171708
64. Motzer RJ, Escudier B, Oudard S, et al. Efficacy of everolimus in advanced renal cell carcinoma: a double-blind, randomised,placebo-controlled phase III trial. Lancet 2008;372:449-456. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18653228
65. Motzer RJ, Escudier B, Oudard S, et al. Phase 3 trial of everolimus for metastatic renal cell carcinoma : final results and analysis of prognostic factors. Cancer 2010;116:4256-4265. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20549832
66. Escudier B, Eisen T, Stadler WM, et al. Sorafenib in advanced clear-cell renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2007;356:125-134.Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17215530
67. Eisen T, Bukowski RM, Staehler M, et al. Randomized phase III trial of sorafenib in advanced renal cell carcinoma (RCC): Impact of crossover on survival [abstract]. J Clin Oncol (Meeting Abstracts)2006;24:Abstract 4524. Available at http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/24/ 18_suppl/4524
68. Bukowski RM, Eisen T, Szczylik C, et al. Final results of the randomized phase III trial of sorafenib in advanced renal cell carcinoma: Survival and biomarker analysis [abstract]. J Clin Oncol (Meeting Abstracts) 2007;25:Abstract 5023. Available at http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/25/ 18_suppl/5023
69. Motzer RJ, Rini BI, Bukowski RM, et al. Sunitinib in patients with metastatic renal cell carcinoma. JAMA 2006;295:2516-2524. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16757724
70. Dudek AZ, Zolnierek J, Dham A, et al. Sequential therapy with sorafenib and sunitinib in renal cell carcinoma. Cancer 2009;115:61-67. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19051290
71. Eichelberg C, Heuer R, Chun FK, et al. Sequential use of the tyrosine kinase inhibitors sorafenib and sunitinib in metastatic renal cell carcinoma: a retrospective outcome analysis. Eur Urol 2008;54:1373-1378. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18692304
72. Heuer R, Eichelberg C, Zacharias M and Heinzer H. Sequential use of the tyrosine kinase inhibitors sorafenib and sunitinib [abstract]. Eur Urol 2009;Suppl 8(4):183 Abstract 251. Available at http://www.european-urology.eu/article/S1569-9056(09)60257-8/fulltext
73. Sablin MP, Bouaita L, Balleyguier C, et al. Sequential use of sorafenib and sunitinib in renal cancer: Retrospective analysis in 90 patients [abstract]. J Clin Oncol 2007;25:Abstract 5038. Available at http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/25/18_suppl/5038
74. Sablin MP, Negrier S, Ravaud A, et al. Sequential sorafenib and sunitinib for renal cell carcinoma. J Urol 2009;182:29-34; discussion 34.Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19447417
75. Shepard DR, Rini BI, Garcia JA, et al. A multicenter prospective trial of sorafenib in patients (pts) with metastatic clear cell renal cell carcinoma (mccRCC) refractory to prior sunitinib or bevacizumab[abstract]. J Clin Oncol 2008;26:Abstract 5123. Available at http://meeting.ascopubs.org/ cgi/content/abstract/26/15_suppl/5123
76. Zimmermann K, Schmittel A, Steiner U, et al. Sunitinib treatment for patients with advanced clearcell renal-cell carcinoma after progression on sorafenib. Oncology 2009;76:350-354. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19321976
77. Dutcher JP, de Souza P, McDermott D, et al. Effect of temsirolimus versus interferon-alpha on outcome of patients with advanced renal cell carcinoma of different tumor histologies. Med Oncol 2009;26:202-209. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19229667
78. Gordon MS, Hussey M, Nagle RB, et al. Phase II study of erlotinib in patients with locally advanced or metastatic papillary histology renal cell cancer: SWOG S0317. J Clin Oncol 2009;27:5788-5793. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19884559
79. Dutcher JP and Nanus D. Long-term survival of patients with sarcomatoid renal cell cancer treated with chemotherapy. Med Oncol 2010. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20717755
80. Nanus DM, Garino A, Milowsky MI, et al. Active chemotherapy for sarcomatoid and rapidly progressing renal cell carcinoma. Cancer 2004;101:1545-1551. Available at http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/15378501
81. Haas N, Manola, J, Pins, M, Liu, G, McDermott, D, Nanus, D, Heath, E, Wilding, G, Dutcher, J. . ECOG 8802: Phase II trial of doxorubicin (Dox) and gemcitabine (Gem) in metastatic renal cell carcinoma (RCC) with sarcomatoid features [abstract]. ASCO Genitourinary Cancers Symposium 2009;Abstract 285 Available at http://www.asco.org/ASCOv2/Meetings/Abstracts?&vmview=abst_deta il_view&confID=64&abstractID=20250
82. Lipton A, Zheng M and Seaman J. Zoledronic acid delays the onsetof skeletal-related events and progression of skeletal disease in patients with advanced renal cell carcinoma. Cancer 2003;98:962-969. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12942563
83. Rosen LS, Gordon D, Tchekmedyian NS, et al. Long-term efficacy and safety of zoledronic acid in the treatment of skeletal metastases in patients with nonsmall cell lung carcinoma and other solid tumors: a randomized, Phase III, double-blind, placebo-controlled trial. Cancer 2004;100:2613-2621. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15197804

 

中国版补充参考文献

a. 全国肿瘤防治研究办公室、卫生部卫生统计信息中心.中国试点市、县恶性 肿瘤的发病与死亡(1988~1992).北京:中国医药科技出版社 2001;265-291.
b. 全国肿瘤防治研究办公室、卫生部卫生统计信息中心.中国试点市、县 恶性肿瘤的发病与死亡(1993~1997).第2卷.北京:中国医药科技出版社 2002;271-297.
c. 张思维,陈万青,孔灵芝,等. 中国部分市县1998~2002年恶性肿瘤的发病 与死亡. 中国肿瘤2006;15:430-448.
d. 崔传亮,马建辉,郭军,等. 索拉非尼一线治疗晚期转移性肾细胞癌II期临 床研究.中华泌尿外科杂志 2009;30:15-17.
e. 周爱萍,龚侃,于世英,等. 索拉非尼治疗转移性肾癌的临床研究. 中华泌 尿外科杂志2009;30:10-14.
f. 斯璐,马建辉,周爱萍,等. 索拉非尼增量治疗转移性肾癌的初步报告. 中 华泌尿外科杂志2009;30:18-20.
g. 周爱萍,马建辉,郭军,等. 索拉非尼联合干扰素-α-2b治疗转移性肾细胞 癌的初步报告. 中华泌尿外科杂志 2009;30:21-24.
h. 廉红云,迟志宏,袁香庆,等. Sorafenib 联合化疗治疗进展期肾癌II期临床 研究. 肿瘤学杂志2008;14:358-361。
i. Hailiang Zhang, Baijun Dong, Jiade J Lu, et al. Efficacy of sorafenib on metastatic renal cell carcinoma in Asian patients: results from a multicenter study. BMC Cancer. 2009,9:249.

 

NCCN Asia liaison:

EMD Scientific Communication Group

Beijing:

Rm 1602,16th Floor, Tong Guang Building, 12 Nong Zhan Nan Li, Chaoyang District, Beijing 100125, China

Tel:86-10-65389428/29/38 Fax: 86-10-65389047 

Hong Kong:

Unit 4002B, 40th Floor, Metroplaza Tower 2, 223 Hing Fong Road, Kwai Fong, NT, Hong Kong

Tel: 852-36901213 Fax: 852-36901219 

Shanghai Office:

Room2901~2903, Junling Plaza, 500 Chengdu Road (N), Huangpu District, Shanghai

Tel: 86-21-63279901/02/03/05/06 Fax: 86-21-63279968

Taipei:

3F.-2, No.25, Sec. 4, Xinyi Rd., Da-an District, Taipei City 106,TaiWan

Tel: 886-2-27050579 FAX: 886-2-27050879

050879

北京:

北京市朝阳区农展南里12号通广大厦16楼1602室

电话:86-10-65389428/29/38

传真:86-10-65389047

邮编:100125

 

香港:

香港新界葵芳兴芳路223号新都会广场第二座40楼4002B室

电话: 852-36901213

传傎: 852-36901219

 

上海:

上海市黄浦区成都北路500号峻岭广场29楼2901~03室

电话:86-21-63279901/02/03/05/06

传真:86-21-63279968

邮编:200003

 

台北:

台北市大安区106信义路4段25号3F.-2

电话:886-2-27050579

传真:886-2-27

 

L.CN.MKT.SM.01.2017.0989

获取全文请填写您的电子邮箱地址,以便我们把文章发送到您的邮箱。

您确认发送到此邮箱。

敬请留意:如您使用126/163邮箱接收下载文献,可能出现延迟或文件丢失问题,温馨提示您使用其他地址,感谢您的关注!

免责声明

关闭